4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

44. Частичная релаксация правого купола диафрагмы в условиях искусственногопневмоперитонеума.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в боковой проекции.

отмечается лишь при рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки, т. е. при расположении диафрагмы у нижнего края. Если диафрагма располагается у верхней границы (рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости), то отмечается обратная закономерность. Если же один из куполов диафрагмы вследствие тех или иных причин расположен очень высоко, например на уровне III или II ребра, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком исследуемый прилежал к экрану или кассете.

Истинная парадоксальная подвижность диафрагмы наблюдается при ее парезе, обусловленном нарушением проводимости диафрагмального нерва вследствие травмы, перерезки, алкоголизации и т. п. В этих случаях наблюдается так называемый симптом коромысла: здоровый купол диафрагмы при вдохе опускается книзу, а пораженный смещается кверху. При релаксации диафрагмы без ее пареза отмечается высокое расположение соответствующего купола, но движение его при дыхании аналогично движению контралатерального купола, хотя амплитуда, как правило, значительно уменьшена. Нередко встречается частичная релаксация диафрагмы, обычно в переднемедиальном отделе правого купола. Эта картина, частота которой увеличивается с возрастом, требует в ряде случаев проведения сложной дифференциальной диагностики, так как аналогичные проявления могут наблюдаться при опухолях и кистах сердечно-ди- афрагмального синуса (липома, целома), легкого, осумкованном плеврите, эхинококкозе печени и т. п. Большую помощь в уточнении

перитонеум (рис. 44).

Реберно-диафрагмальные синусы в норме на рентгенограммах имеют вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют няпужные. Передние реберно-диафрагмальные синусы располагаются выше других. При воспалительных процессах реберно-диафрагмальные синусы могут частично или полностью облитерироваться.

Поперечный срез грудной клетки

Современная рентгеновская аппаратура позволяет получать изображение грудной клетки на любом уровне с помощью поперечной компьютерной томографии.

На томограммах, произведенных на уровне грудиноключичного сочленения видны верхушки легких, трахея, пищевод, сонные и под-

ключичные	артерии и вены, позвоночник, мышцы	(см. рис. 58, а).
На уровне	бифуркации трахеи и несколько ниже	видны сечения

главных бронхов, ствола и ветвей легочных	артерий, аорты (см.
рис. 58, б, в). Над диафрагмой выявляются	камеры	сердца, нисхо-
дящая аорта, нижние отделы легких (см. рис.	58, г).

Получение изображения грудной клетки в поперечной плоскости повышает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Г л а в а II

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Рентгеноскопия

Обязательными условиями успешного проведения рентгеноскопии являются наличие просвечивающих экранов удовлетворительного качества, хорошая адаптация и достаточный опыт исследователя. К недостаткам метода следует отнести большую лучевую нагрузку, субъективизм при выявлении и оценке данных, отсутствие документальности и относительно низкую разрешающую способность.

В то же время возможность произвести исследование объекта пространственно, полипозиционно, в движении, а также изучить

отделы	легких, скрытых	за тенью скелета,	сердца,		крупных сосудов
и диафрагмы, обусловливает значение этого				метода	и в	настоящее
время. Правда, удельный вес рентгеноскопии				уменьшается с каждым
годом.	Изменяется и	последовательность		применения		различных

цесс. На каждом этапе развития рентгенологии происходит своеобразная переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастающими запросами клиники и появлением других методов и методик, обладающих большими диагностическими возможностями. Показательны в этом отношении значение и мето рентгеноскопии.

Если в начальные периоды развития рентгенологии, когда экспозиция при рентгенографии легких составляла несколько минут,

шем ее все чаще стали дополнять рентгенографией, которую производили обязательно после рентгеноскопии. Лишь в последние годы

нать обследование больного с заболеванием легкого с выполнения снимков в двух проекциях, продолжать его с помощью томографии и заканчивать целенаправленным просвечиванием для определения

функции и, в части случаев, пространственных соотношений. Так, К. Richter (1970) пишет, что использование обычного просвечивания как первого метода исследования легких должно, наконец, отойти в прошлое, а Е. Hasche (1971) считает, что целенаправленную рентгеноскопию следует проводить после получения обзорных снимков в двух проекциях, перед томографией.

Правда, в связи с широким использованием электронно-оптических усилителей яркости изображения с их высокой разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой вновь увеличилось значение рентгеноскопии. Усилители рентгеновского изображения (УРИ)

45. Ортоскопия (а). И, Флейшнеру (б).

с телевизионным каналом, применяющиеся в отечественных и импортных аппаратах, способствовали возрождению метода.

Просвечивание, как правило, начинают с о р т о с к о п и и — обследования больного, находящегося в вертикальном положении, при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей (рис. 45). Ортоскопия позволяет произвести обследование больного в прямых, боковых и косых проекциях, а также при наклонах вперед, назад, влево, вправо (многопроекционное исследование) (рис. 46). После обзорного осмотра с широко раскрытой диафрагмой и изучения движения куполов диафрагмы и состояния наружных реберно-диафрагмальных синусов диафрагму суживают и осматривают все легочные поля, начиная с верхушек, все время поворачивая больного вокруг вертикальной, а иногда и горизонтальной оси. Эти повороты производят для того, чтобы хорошо рассмотреть участки легких, скрытые за тенями скелета, сердца и диафрагмы, отличить ортоградное сечение

сосудов от очаговых теней. Никакой регламентации величины (в градусах) таких небольших поворотов нет и не может быть, так как ход ребер, положение сердца и диафрагмы, направление сосудов весьма вариабельны, а смысл такой тактики в том, чтобы не пропустить изменения, отличить нормальные компоненты легочного рисунка от патологических, определить их характер.

Для прицельного исследования верхушек легких применяют следующие приемы: больного просят покашлять, вследствие чего прозрачность надключичного пространства увеличивается (феномен Крейцфукса), обследуемого поворачивают спиной к экрану, просят наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад (положение Гасуля). Th. Barsony и Е. Koppenstein (1936) для исследования верхушек применили обратный прием: обследуемый накло-

лучше видны и задние реберно-диафрагмальные синусы. Для определения состояния главной междолевой щели средней доли применяют положение Флейшнера — гиперлордоз. После детального изучения контуров сердечно-сосудистой тени в прямой и косых проекциях (при необходимости с контрастированием пищевода) обязательно проводят обследование больного в правой и левой боковых проекциях, обращая особое внимание на отсутствие или наличие жидкости в наиболее глубоких — задних реберно-диафрагмальных синусах.

Т р о х о с к о п и я — исследование горизонтально лежащего больного при вертикальном ходе рентгеновских лучей. В пульмонологической практике трохоскопию чаще всего применяют при обследовании больных, находящихся в тяжелом состоянии, при направленной или поднаркозной бронхографии либо бронхологическом обследовании, трансбронхиальной пункции. В некоторых случаях приходится опускать головной конец трохоскопа (положение Тренделенбурга), например при наложении диагностического пневмоторакса

48. Латероскс			ч (cxei
с	целью определени!			1язи патологического образования с диафраг-
мой или		базальной		рверхностью легкого. Иногда, например при
определе!			ризонтальных уровней жидкости в абсцессах, кистах
и	плевре,		желобольных лучшие			результаты	дает	исследование
на	трохо<		при положении		стола	под углом	45°	по	отношению
к	полу.		о п и я	является	методикой обследования лежащего
больного		при	горизонтальном ходе рентгеновских лучей						(рис. 48).

А. Я. Кацман и В. С. Никольский (1969), P. Kienbok и F. Polgar (1926), L. Rigler (1931) доказали преимущество этой методики при обследовании больных с плевритами для определения минимальных количеств жидкости в плевре, уточнения состояния легкого за тенью выпота и т. п.

Весьма эффективно обследование больного, лежащего на стороне пораженного легкого, горизонтальным пучком лучей. При этом органы средостения смещаются в сторону, на которой лежит больной, диафрагма на этой стороне глубоко вдается в полость грудной клетки, сосуды нижележащего легкого переполняются кровью, давление в этой половине грудной полости повышается, что способствует выявлению в ней даже небольших количеств жидкости [Виннер М. Г., 1960; Розенштраух Л. С, Никольский В. С, 1969; Hessen J., 1951]. В другой половине развивается более низкое давление, в результате чего легкое максимально растягивается — «направленная эмфизема» [Polgar F., 1942] и его прозрачность значительно увеличивается; это благоприятствует выявлению патологических изменений как в самом легком, так и в плевре. Используя эту закономерность, Г. Э. Хаспе- ков (1955, 1957, 1965) доказал большие возможности латероскопии и латерографии в положении больного на здоровой стороне для определения полостей в легких.

Латеропозицию применяют также при бронхографии и для выявления минимальных количеств воздуха при пневмотораксе.

Рентгеноскопия имеет большое значение при определении топики патологических образований грудной клетки и их анатомической

I I	I I	I I	I
			Схема, объясняющая		интен-
			сивностьиочерченное;гь тени
			в завис iшостиотпут\л, про-
			ходимог		ческом
			образовсгний	рентгеновским
			лучом. Выведение пл
			ной те.ни на	край	]Соко-
			Н., Спасская		П. А.,
			1971].
			, диаф]рагме, средосгению,
			)бразования при noBiэротах
			рицелы		Лишь
			•о образования, исполь-
зуют дополнительные		методики	исследования с введением		воздуха

в плевральную и брюшную полости, в средостение. Если выявляется патологическая тень, примыкающая к диафрагме, то следует произвести целенаправленное контрастирование желудочно-кишечного тракта для исключения диафрагмальной грыжи и лишь после этого приступать к наложению пневмоторакса.

Как правило, патологическое образование, располагающееся вне легкого — на боковой поверхности грудной клетки — в прямой проекции дает нежную тень, интенсивность которой повышается при выведении ее на край (рис. 49). Ю. Н. Соколов и П. А. Спасская (1971) установили закономерность, которая, с одной стороны, перекликается с правилом Ленка, а с другой — с симптомом Зинихиной, касающимся кист и опухолей средостения: если в проекции оптимальной для патологической тени она образует с контуром грудной клетки тупой угол и центр этой тени лежит вне просвета

легочного поля, то образование исходит из плевры или грудной стенки (рис. 50). Если центр тени находится в проекции легочного поля, а образуемые углы острые, то чаще всего это — внутрилегочное образование. В случае, когда тень напоминает правильную полуокружность, центр которой совпадает с грудной стенкой, а углы, образуемые с ней, приближаются к прямым, для установления топики образования необходимо наложить диагностический пневмоторакс.

Заслуживает внимания и закономерность, описанная Е. Я. Подольской (1955) и касающаяся крупных фокусов затемнения. Если затемнение, примыкающее к срединной тени в боковой проекции, проецируется на фоне двух или трех долей легкого, то в первую очередь следует думать об образовании средостения.

Рентгенография

Наряду с рентгеноскопией и томографией рентгенография является одним из трех основных методов рентгенологического исследования легких. Ее преимущества по сравнению с рентгеноскопией следующие: лучшая выявляемость мелких деталей, меньшая лучевая нагрузка, возможность объективной оценки, последующего сравнения и наблюдения. Рентгенограммы могут быть обзорными и прицельными, их производят в прямых, боковых и косых проекциях. Обзорные снимки, как правило, выполняют при фокусном расстоянии

нормальных размеров. Прицельные снимки, при выполнении которых не ставят цель сохранить истинные размеры, делают за экраном на расстоянии 60—80 см. Как обзорные, так и прицельные снимки лучше производить с применением отсеивающих решеток.

В последние годы все большее распространение получает диагностическая крупнокадровая флюорография, при которой вместо рентгенограмм производят флюорограммы. Оптимальный вариант организации этого дела — оборудование при крупных стационарах специальных диагностических флюорографических кабинетов. В них производят не только флюорограммы легких, но и снимки сердца с контрастированием пищевода, а также флюорограммы почек, некоторых костей и суставов. При этом достигается большой экономический эффект при сохранении необходимого уровня информации.

Рентгенография грудной клетки имеет и существенные недостатки. Рентгеноанатомические сопоставления, проведенные К. В. Помельцовым и соавт. (1952), А.М.Рабинович (1963), Е. Pendergrass (1952), Н. Eule (1965), D. Moody (1967) и др. показали, что на обзорной рентгенограмме не всегда получают отображение даже довольно обширные патологические изменения. Одна из причин этого — то обстоятельство, что легкие окружены более плотными тканями. На обзорном снимке больше половины проекции легких — почти 70% [Frik W., 1961] скрыто за тенью ключиц, ребер, диафрагмы, грудины, сердца и мягких тканей.

Преимущества рентгенограммы	ж е с т к и м и л у ч а м и	(более
100 кВ) убедительно показаны	В. Г. Гинзбургом (1947,	1949).

В. В. Дмоховским (1951, 1960), Г. Б. Фоминым (1952), А. В. Алек-

сандровой	(1952),	Э. П. Зильбертом (1969), J. Stephani (1929),
R. Morgan	(1947,	1965), W. Frik (1955, 1961) и др.
Morgan	(1965)	установил, что при повышении напряжения до

150 кВ остается почти неизменной разница между коэффициентами абсорбции мягких тканей и воздухосодержащих участков легких, в то же время величина абсорбции лучей в костной ткани резко

передачи изображения патологических процессов в легочной ткани,

а за	счет снижения плотности тканей костных образований улучша-
ется	выявление проекционно прикрытых патологических измене-
ний.

Применение отсеивающих решеток с достаточно высоким коэффициентом (7:1) или использование распространенного метода «воздушной прослойки» при рентгенографии жесткими лучами сводит до минимума влияние вторичных лучей на контрастность изображения.

Особое значение при использовании жестких лучей имеет дополнительная фильтрация. При этой методике рекомендуется применять алюминиевый фильтр толщиной 3—8 мм. Результаты исследований Б. М. Алиева и И. X. Рабкина (1964), J. Maquire (1965) свидетель-

ствуют о преимуществе тяжелых (медных, латунных)	фильтров,
при использовании которых интенсивность пучка лучей	в 5—6 раз

мо от интенсивности поглощения.)

Н. Bosche и S. Kjellberg (1963), L. Etter и соавт. (1959), определившие дозу облучения при рентгенографии жесткими лучами, уста-

кающей способности этих лучей улучшается соотношение между входной и выходной дозами. При дозиметрии с помощью специальных многопольных кассет установлено снижение интегральной дозы при рентгенографии жесткими лучами в 5 раз, при использовании латунного фильтра — в 16 раз. Эти данные позволяют считать, что при рентгенографии жесткими лучами интегральная доза уменьшается в 3—5 раз, а при применении латунного фильтра снижается — в 10—16 раз по сравнению с таковой при использовании напряжения 60 кВ.

Наилучшие результаты получены при рентгенографии жесткими лучами с использованием латунного фильтра и отсеивающей решетки. Однако применение тяжелых фильтров требует значительного повышения экспозиции, поэтому, чтобы избежать увеличения динамической нерезкости, их можно использовать только в современных мощных рентгеновских аппаратах.

Метод «воздушной прослойки» дает вполне удовлетворительные результаты в борьбе с вторичными лучами и незаменим при отсут-

62

ствии отсеивающей решетки в штативе, предназначенном для производства обзорных снимков легких.

При рентгенографии жесткими лучами вследствие значительно лучшей пенетрации увеличивается широта экспозиции. Это ведет к уменьшению брака, поскольку даже"большие изменения поперечного размера грудной клетки (на 3—4 см) при одинаковой экспозиции не сказываются на качестве изображения. В то же время при рентгенографии лучами средней жесткости увеличение поперечного размера грудной клетки в среднем на 1 см требует повышения напряжения на 2 кВ [Files С, 1959]. Облегчается также выполнение снимков вследствие стандартизации условий: напряжение фиксировано — 120 кВ и регулирование производится изменением только одной величины — экспозиции.

При производстве снимков жесткими лучами необходимо соблюдать следующие условия.

1.Максимально ограничивать пучок лучей (тубус, диафрагмирование) для уменьшения вторичного излучения.

2.Применять высококачественные быстроходные отсеивающие решетки (с коэффициентом 7:1, 10:1), а при их отсутствии — «воздушную прослойку».

3.Проявлять пленку строго по времени при соответствующей температуре проявителя.

4.При отработке технических условий избегать больших экспозиций.

Анализ рентгенограмм обследуемых, у которых не было выявлено

легочной патологии, позволил выработать критерии нормы для

чами. Они почти не отличаются от таковых для обычною обзорного снимка. Наиболее важны отсутствие изображения грудных позвонков на фоне сердечной тени при одновременном получении изображения просвета трахеи и, частично, главных бронхов, а также отчетливое отображение легочного рисунка во всех полях.

При рентгенографии жесткими лучами плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легоч-

при локализации процесса в области верхушек. Более отчетливо отображается структура корней и средостения. Все это дало основа-

ками легких, в то время как обычную обзорную рентгенограмму он именует снимком грудной клетки.

Проведенные исследования показали, что при рентгенографии жесткими лучами лучше выявляется протяженность очагового обсеменения. Во многих случаях обнаруживаются очаговые тени, которые совсем не были видны на обычных рентгенограммах, либо их можно было только подозревать. Это подтверждается и результатами проведенной микроденситометрии. Контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами и в латеральных отделах легких, значительно выше (на 0,05—0,11 ед).

К недостаткам рентгенографии жесткими лучами относятся: а) не-